SEMIOLOGIA: PONTO DE PARTIDA PARA TODAS AS CIÊNCIAS!
(Quantos esforços por uma SEMIOLOGIA que ajude a prever TERREMOTOS!)
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NOTA: esse texto é fruto de atividades com internos da Fac. de Medicina-UFF no Cento Psiquiátrico do Rio de Janeiro (CPRJ-Praça da Harmonia: 2022/23), nas quais examinamos pacientes em grupos de até seis internos. O desafio (intencional) de não ter dados prévios sobre os pacientes e as observações críticas dos internos, que têm algum conhecimento sobre o tema, obrigaram-me a rever (mais uma vez) toda a nossa prática, teorizando um pouco a respeito. O que foi observado nas entrevistas é discutido posteriormente com as equipes de assistência. Eventualmente, algum de seus membros participa da atividade.
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INTRODUÇÃO
Os esforços para decifrar os fenômenos da natureza e sua origem sempre se iniciam pela observação de SINAIS (“semion” em grego) que são, progressivamente, associados entre si à procura de relações causais visando seu controle. Talvez disso derive sua associação com germinação (sêmen, semente*) implicando “germinação” do espírito científico. Para os demais animais, essa relação não ultrapassa o meramente temporal: o que antecede seria a “causa” daquilo que sucede. Foi que levou Pavlov a demonstrar o desenvolvimento de reflexos condicionados em animais, a partir da repetição de um estímulo qualquer. Naquele que talvez tenha sido o grande salto de nossa espécie, os humanos se libertaram da relação temporal e passaram a reunir diversos sinais, chegando a teorias unificadores que avançaram na compreensão e geraram intervenções no mundo à sua volta. Em um paralelo, que não deixa de ter a sua poesia, uma das grandes questões da ciência moderna (Geologia) é o desenvolvimento de instrumentos de previsão de terremotos, aplicando “estetoscópios” (para ruídos, abalos e sua frequência), medidores de pulsação e de temperatura; laboratórios para avaliar composições de “secreções” e assim por diante. Só não podemos associar essas variações a alguma “doença da Terra”, pois, pelo contrário, são uma demonstração da sua vitalidade. É o que diz a HIPÓTESE DE GAIA (James Lovelock-1979): a Terra como um organismo vivo. Acabamos sempre por retornar aos gregos!
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MEDICINA: NEUROLOGIA EM UM EXTREMO…A PSIQUIATRIA NO OUTRO!
Em relação à SEMIOLOGIA e sua aplicação pelas especialidades médicas, enquanto a Neurologia lida predominantemente com SINAIS, observáveis diretamente (tremor, sudorese, paralisia e outros), a Psiquiatria (que também lida muito com SINAIS) enfrenta o desafio de caracterizar predominantemente SINTOMAS que precisam ser referidos. O mesmo se dá para com a Psicologia, a Assistência Social e a Enfermagem psiquiátrica. Assim, e sendo nosso acesso a eles indireto, estamos como que “condenados” a alguma subjetividade, o que nos obrigou a desenvolver uma SEMIOLOGIA muito mais sutil. A pergunta resultante é: estaríamos como que “aprisionados” ao relato (verbal ou através de outras linguagens) dos pacientes? Mas, se “a fala é apenas a última das linguagens e a mais facilmente falseável!” (Nietzsche, “A Gaia Ciência”), o desafio se aprofunda! Como todos bem sabem, esse falseamento não é necessariamente intencional (embora também aconteça com alguma frequência). O que está em jogo é o auto engano, fator muito ligado à própria indicação de alguma intervenção de nossa parte. O que dizer, ainda, da enorme sugestionabilidade que leva pacientes a mimetizarem sintomas observados à sua volta, em enfermarias e outros locais de convívio, referindo-os com vivacidade? Em resumo, não se trata de algo simples.
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DO USO DE “ATORES” NO ENSINO PARA SUBSTITUIR PACIENTES!
Tenho verdadeira aversão à prática de apresentar vídeos de atores em aulas, tentando substituir o exame de pacientes. Fica a pergunta: Mas…se uma das finalidades da boa aplicação da semiologia é exatamente desmascarar representações! Em concursos e provas, quando a finalidade não é clínica, considero razoável e bom. Seria mesmo um uso (todos são indevidos) de pacientes. Perguntarão alguns: “E nas entrevistas ligadas ao ensino? Não há esse uso?”. Pois eu afirmo, sem medo de errar: nunca separo ensino e clínica. Criado o ambiente, até com alguma solenidade, os pacientes sentem que seus dramas estão sendo valorizados e apreciam. As entrevistas (com até 10 a 12 discentes), costumam ter um enorme papel na boa investigação, especialmente em uma UNIVERSIDADE. Dou um exemplo: um paciente que atendi, por anos, em consultório particular, necessitou internação que se realizou no IPUB. Não o atendi lá, mas o examinei com discentes. Seguindo um protocolo mais rígido, imprescindível para o bom ensino, acabei por caracterizar vários fatos e manifestações que me tinham escapado até então. Deficiência minha? Talvez, mas sempre tiro ensinamentos delas! Por isso, é tão importante a junção da assistência com o ensino: nessa convivência os educadores também são educados, permanentemente. Em função disso, comecei a perguntar, depois de examinar um paciente com discentes: “Vs acham que algum ator conseguiria reproduzir o que nós observamos aqui?”.
Por fim, uma situação extrema, relatada por colega perito do antigo INAMPS: entra um casal; o marido se senta na cadeira do periciando e a esposa fica em pé, por trás dele. Ele diz, um tanto exaltado, que está ótimo, que quer voltar logo a trabalhar; que não aguenta mais ficar em casa, enquanto a esposa faz gestos e expressões dissimuladas de desacordo. Depois de um tempo, o perito convence o paciente de que é melhor esperar um pouco mais. Os dois saem e, um pouco depois, o perito vai à janela e vê o mesmo casal andando, gesticulado e rindo no pátio. Desconfia de uma trama; convoca-os novamente e a desfaz. Disso tiro também uma máxima: na dúvida, tente observar o paciente no convívio. Com alguma frequência, nossa semiologia não é suficiente para identificar as simulações e dissimulações, necessitando recorrer a outras informações que podem ser checadas cuidadosamente com o paciente, lembrando sempre de que os informantes podem estar manipulando. Tenho por regra só recorrer a essas informações depois e à luz da entrevista. Afinal, aquelas não são “aulas de demonstração”, mas uma reprodução dos processos que se passam nos locais originais de acolhimento.
AOS COLEGAS DO CPRJ, pelo acolhimento e apoio recebidos.
*As 2 palavras parecem ter origem latina, mas é bom considerar a intensa interação entre as duas línguas e da ascendência grega. Para pelo menos um autor essa origem é diretamente grega: Semen, seminis: (do verbo sero) semente, origem, fonte…Etimologia: semen vem do verbo sero, em grego speiro, de onde se forma sêmen, esperma. De semen se formou semenare, que eliminou o verbo sero.- Manuel Antônio de Castro
